一、定義

膽囊結(jié)石是沉積在膽囊內(nèi)的結(jié)晶，患病率約為5%-25%，西方人群、女性和老年人群患病率較高。根據(jù)結(jié)石的組成成分，膽囊結(jié)石可以分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合結(jié)石（既有膽固醇結(jié)石又有膽色素結(jié)石）。

近年來(lái)，根據(jù)顯微鏡分析結(jié)石的結(jié)構(gòu)和成分，又新增了幾種分類(lèi)，盡管如此，大部分膽結(jié)石仍歸為膽固醇結(jié)石（約37%-86%）、膽色素結(jié)石（2%-27%）、 鈣質(zhì)結(jié)石（1%-17%）和混合結(jié)石（4%-16%）。膽囊結(jié)石可根據(jù)其形成原因、預(yù)防方法、影像學(xué)表現(xiàn)及對(duì)溶石藥物反應(yīng)進(jìn)行分類(lèi)，但無(wú)論用哪種方法進(jìn)行分類(lèi)，目前的膽囊結(jié)石診治指南均可適用于所有類(lèi)型。

二、易感人群

膽囊結(jié)石的形成與膽汁內(nèi)促成核因子和抑成核因子之間的平衡改變有關(guān)。促使結(jié)石形成的原因有：膽汁中膽固醇過(guò)量、膽鹽水平低、膽囊運(yùn)動(dòng)減少、磷脂酰膽堿分子的含量減少，后者可組織膽固醇形成結(jié)晶。

膽固醇結(jié)石的危險(xiǎn)因素主要有：女性、妊娠、大量服用雌激素、年齡增長(zhǎng)、種族（美洲原著印第安人的發(fā)病率較高，而美國(guó)黑人及來(lái)自中國(guó)、日本、印度和泰國(guó)的人群發(fā)病率較低）、遺傳、肥胖、高甘油三酯水平、低 HDL 水平、體重驟降、高能量飲食、精制碳水化合物飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、肝硬化、克羅恩病及膽囊收縮障礙（如胃切除術(shù)后或迷走神經(jīng)切除術(shù)后）。

溶血、慢性細(xì)菌或寄生蟲(chóng)感染常被認(rèn)為是膽色素結(jié)石的主要危險(xiǎn)因素，但上述三種因素常能設(shè)法避免。

三、預(yù)防

盡管與膽結(jié)石相關(guān)的某些危險(xiǎn)因素如肥胖、體重驟降、高能量飲食、精制碳水化合物飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等可以通過(guò)改變生活方式來(lái)避免，但是并沒(méi)有證據(jù)顯示改變生活方式能有效降低膽結(jié)石的發(fā)生率。早期發(fā)現(xiàn)鐮刀細(xì)胞性貧血，從而可采取恰當(dāng)措施預(yù)防溶血發(fā)生，或者對(duì)脾切除術(shù)后患者及脾梗死患者預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防感染，從而預(yù)防膽色素結(jié)石發(fā)生。

另一個(gè)預(yù)防膽結(jié)石的方法是摘除膽囊，適用于那些進(jìn)行減肥手術(shù)的人群（因?yàn)轶w重驟降也是膽結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素之一）和有癥狀的膽結(jié)石患者。如同時(shí)需要其他腹部大手術(shù)時(shí)，為了避免再次手術(shù)，可以一同將膽囊摘除?，F(xiàn)在沒(méi)有證據(jù)支持對(duì)膽囊無(wú)結(jié)石的患者進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除，也沒(méi)有證據(jù)表明上述預(yù)防膽結(jié)石的方法是有效的。

四、臨床表現(xiàn)

每年大約有 2%-4% 的膽結(jié)石患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀，最常見(jiàn)癥狀為膽絞痛（右上腹疼痛持續(xù)半小時(shí)以上），通常無(wú)發(fā)熱。如有發(fā)熱，則常提示有膽囊炎或膽管炎。其他癥狀包括上腹痛及進(jìn)食油膩或煎炸食物后出現(xiàn)惡心、腹脹、大便伴泡沫和腐臭味等。

膽結(jié)石的并發(fā)癥有膽囊炎（每年發(fā)生率為 0.3%-0.4%）、急性胰腺炎（每年發(fā)生率為 0.04%-1.5%）、梗阻性黃疸（每年發(fā)生率為 0.1%-0.4%）及急性膽管炎、腸梗阻等較少見(jiàn)的并發(fā)癥。其中，急性胰腺炎和膽管炎可能成為危及生命的并發(fā)癥，第一次發(fā)作急性胰腺炎的患者的死亡率為 3%-20%，急性膽管炎的死亡率為 24%。

單純的膽絞痛也?？赡馨l(fā)生其他并發(fā)癥，有膽絞痛發(fā)作史的患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。盡管有研究表明，膽結(jié)石和膽道腫瘤有一定聯(lián)系，但并沒(méi)有證據(jù)表明他們之間一定是因果關(guān)系，產(chǎn)生上述聯(lián)系的原因很有可能是他們之間的某些危險(xiǎn)因素是相同的。

五、相關(guān)檢查

超聲是現(xiàn)今診斷膽結(jié)石的一線檢查方法，即使由非影像科醫(yī)生操作，其準(zhǔn)確率也較高（靈敏度達(dá) 90%，特異度達(dá) 88%）。根據(jù)會(huì)議共識(shí)，當(dāng)出現(xiàn)局部或全身炎癥表現(xiàn)時(shí)，如墨菲氏征（深呼吸時(shí)右上腹肋緣下出現(xiàn)壓痛，靈敏度 65%，特異度 87%）、發(fā)熱、白細(xì)胞或 CRP 升高，需懷疑急性膽囊炎，可通過(guò)超聲、CT、MRI 確診。

急性膽囊炎的影像學(xué)表現(xiàn)有：膽囊壁增厚（＞4mm）、膽囊腫大（長(zhǎng)徑＞8cm，短徑＞4cm）或膽囊周?chē)e液。當(dāng)出現(xiàn)上腹部疼痛并放射至背部時(shí)，應(yīng)懷疑并發(fā)急性胰腺炎，再加上全腹壓痛、血尿淀粉酶升高、血脂肪酶升高及影像學(xué)支持，如胰腺腫脹伴胰周滲出有助于確診。

根據(jù)歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)達(dá)成的會(huì)議共識(shí)，當(dāng)出現(xiàn)梗阻性黃疸時(shí)（皮膚鞏膜黃染、尿色變深），應(yīng)考慮并發(fā)膽總管結(jié)石，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血清膽紅素、堿性磷酸酶升高，通過(guò) MRCP 和 EUS 確診。如黃疸同時(shí)合并發(fā)熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)警惕膽管炎。患者出現(xiàn)膽結(jié)石相關(guān)癥狀，且全身狀況較好、無(wú)急性膽囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黃疸或膽管炎的表現(xiàn)時(shí)，可以選擇性地采用超聲檢查，并建議其普外科定期隨訪。如果懷疑產(chǎn)生了并發(fā)癥，必須即刻于外科就診，因早期發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥通常預(yù)后較好。

提示并發(fā)癥存在的表現(xiàn)主要有：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黃疸、墨菲氏征陽(yáng)性、全腹壓痛、尿膽紅素陽(yáng)性等。根據(jù)臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、CRP、血尿淀粉酶、血尿脂肪酶、堿性磷酸酶和影像學(xué)檢查，如超聲、CT、MRI、MRCP、EUS 等以進(jìn)一步確認(rèn)并發(fā)癥的存在與否。

如果出現(xiàn)異常不適癥狀，一定要盡早去醫(yī)院進(jìn)行有效的治療。治療的方式包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療一般通過(guò)藥物治療，主要包括退熱、止疼、排石、利膽等對(duì)癥治療的藥物，治療方法主要還是依靠手術(shù)。膽囊結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)-肝膽微創(chuàng)碎石術(shù)是目前治療肝膽管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，使用膽道鏡結(jié)合體內(nèi)沖擊波碎石儀能快速將結(jié)石粉碎并排出體外。但是肝內(nèi)膽管結(jié)石比較容易復(fù)發(fā)，術(shù)后定期隨訪復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療和預(yù)防。